Sigortalı Adı Soyadı
Telefon
Fax
Adres
E-mail
Araç Markası
Aracın Tipi
Aracın Model Yılı
Aracın Plakası
Aracın Değeri TL
Ek Teminatlar (Orjinal ise doldurmanıza gerek yok)
Radyo Teyp
TL
Cd Player
TL
Kolon
TL
Anfi
TL
Equalizer
TL
İndirimler (Aşağıda size uyan şıkları işaretleyin)
Alarm yada İmmobilizer
Emekli sandığı yada SSK'da ücretli
     çalışıyor veya bu kurulluşlardan emekli iseniz.
Bayan sürücü indirimi
(Aracı sadece bayan kullanacaksa işaretleyin.)
35 yaş üzeri ve 5 yıllık ehliyete sahipseniz


MEDYATEXT:Turkey's Largest Internet Company